ASUHAN
KEBIDANAN IBU NIFAS PADA NY “R”
UMUR 20 TAHUN
P1 A0 Ah1 DENGAN 10 HARI POSTPARTUM
DI BPM YUNI,
Amd. Keb. DEPOK, SLEMAN
No Register :
0190911
Masuk BPM
Tanggal/Jam : 16 Desember 2012
Dirawat di Ruang : Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN DATA Tanggal : 16-12-2012,
Jam 08.00 WIB, Oleh : Bidan Yuni
A.
Biodata
IBU
SUAMI
Nama : Ny. R Tn. A
Umur : 20 Tahun 25
Tahun
Agama : Islam Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Wedomartani gang Mawar No.
5 Depok, Sleman
No Telepon : 085738045860
B. Data Subjektif
1.
Alasan masuk
Ibu mengatakan ingin memeriksakan keadaannya sesuai jadwal kunjungan ulang.
2.
Keluhan utama
Ibu mengatakan
ASI-nya kurang lancar, payudaranya keras dan sakit.
3.
Riwayat Mestruasi
Menarche : 14 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari Teratur : teratur
Sifat Darah : cair Keluhan : tidak ada
Bau : khas darah Banyaknya : 3x ganti pembalut
4.
Riwayat perkawinan
Status perkawinan :
sah
Menikah ke :
satu
Lama menikah :
1 tahun
Usia menikah pertama kali :
19 tahun
5.
Riwayat Obstetrik : P1 A0 Ah1
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||||
|
Tahun
|
Tempat
|
Umur kehamilan
|
Jenis Persalinan
|
Penolong
|
JK
|
BB
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
||
|
1
|
2012
|
BPM
|
38 minggu
|
Spontan
|
Bidan
|
P
|
2800 gr
|
Ya
|
Tidak ada
|
|
6. Riwayat Kontrasepsi
|
No.
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi apapun
|
|||||||||
7.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.
Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi :
+ 3x /hari Frekuensi
: + 8x /hari
Porsi
:
1 piring Porsi :
1 gelas
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : air putih, susu
Keluhan : tidak
ada Keluhan :
tidak ada
Pantangan
: tidak ada Pantangan : tidak ada
b.
Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : 1x /hari Frekuensi : 5x /hari Konsistensi : lembek Konsistensi : cair
Warna :
kuning Warna : kuning jernih
Bau : khas feses Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada Keluhan
: tidak ada
c.
Istirahat
Tidur
siang Tidur
malam
Lama : 1-2 jam/ hari Lama :
+ 7
jam/hari
Keluhan :
tidak ada Keluhan :
tidak ada
d.
Aktivitas
Ibu
mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga
seperti : merawat bayi, mencuci, menyapu dan memasak.
e.
Mobilisasi
-
Ibu mengatakan
sudah bisa jalan- jalan
-
Ibu mengatakan
sudah bisa melakukan pekerjaan rumah
-
Ibu mengatakan sudah
bisa merawat bayinya sendiri
8.
Riwayat Kesehatan
a.
Penyakit yang pernah /
sedang diderita ibu (menahun, menurun, menahun) :
Ibu
mengatakan ibu tidak pernah/
sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBC, HIV/AIDS, Hepatitis),
penyakit menurun (DM,
ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
b.
Penyakit yang
pernah/ sedang diderita keluarga :
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak pernah / sedang menderita penyakit
menular seperti (PMS, TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis), penyakit
menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
c.
Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan operasi apapun.
d.
Riwayat alergi Obat
Ibu
mengatakan tidak mempunyai alergi obat apapun.
9.
Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum minuman
beralkohol)
Ibu
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang mengganggu kesehatan yaitu seperti : merokok, minum jamu, minuman beralkohol
10.
Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan
ibu/suami/keluarga, perencanaan
persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social,
dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
-
Ibu mengatakan suami
maupun keluarga sangat senang atas kelahiran
bayinya.
-
Ibu mengatakan ingin
merawat bayinya dengan baik.
-
Ibu mengatakan taat
dalam beribadah.
-
Ibu mengatakan pernah
mengikuti kegiatan sosial
di kampungnya.
-
Ibu mengatakan penopang
perekonomian keluarga
adalah suami.
C. Data Objektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Status Emosional
: stabil
Tanda
vital
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan :
56 kg
Tinggi badan :
158 cm
2. Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Mesocepal, tidak ada nyeri
tekan, tidak ada masa dan benjolan, rambut hitam, panjang dan
lurus tidak berketombe, kulit kepala bersih.
Wajah :
oval, tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat
Mata : simetris, tidak ada sekret, tidak ada strabismus (juling),
konjung tiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan baik.
Telinga
: simetris,
bersih, telinga berlubang, pendengaran baik
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak ada secret
Mulut :simetris, tidak ada stomatitis, tidak ada gusi berdarah, tidak ada karies gigi, dan lidah
bersih
Leher : tidak ada pembengkakan
kelenjar parotis, tiroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena
jugularis.
Dada : tidak ada bunyi wezzing,
tidak ada retraksi
dinding dada, detak jantung teratur.
Payudara : simetris, puting susu menonjol, hiperpigmentasi pada
areola, keluar ASI, keras dan terdapat nyeri tekan, sedikit membengkak.
Abdomen : kontraksi uterus
keras dan kuat, TFU pertengahan pusat-sympisis, ada linea gravidarum, ada
striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi, tidak kembung, tidak ada massa
/ benjolan
Ekstremitas
Atas :
simetris, gerakan aktif, jari kuku tidak pucat
Bawah : simetris, jari kuku tidak pucat, reflek pattela positif, tidak ada varises.
Genetalia
: vulva bersih, tidak ada odema, tidak
ada pembesaran kelenjar batholini,
tidak ada varises.
Jahitan
dalam : jelujur terkunci
Jahitan
luar : satu-satu
Lochea : serosa ( berwarna kekuningan/
kecoklatan lebih sedikit darah dan lebih banyak serum)
Anus : tidak
ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda
infeksi
3. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan
4. Data Penunjang
Riwayat persalinan
Tanggal : 6 Desember 2012 Jam
: 14.00 WIB
Masa gestasi : 38 minggu
Komplikasi :
tidak ada
Plasenta :
lengkap
a. Lahir :
spontan
b. Berat :
500 gram
c. Tali pusat :
panjang 50 cm Insersio :
sentralis
d. Kelainan :
tidak ada
Perineum
a. Robekan di : mukosa
vagina, komisura posterior, kulit perinium
sampai ke otot perinium
b. Jahitan dalam: jelujur terkunci
c. Jahitan luar :
satu-satu
Lama persalinan Pendarahan
Kala I :
8 jam 0 cc
Kala II : 1 jam 70 cc
Kala III : 0 jam 15 menit 100 cc
Kala IV : 2 jam 60 cc
Total : 11 jam
15 menit 230 cc
Tindakan
lain : episiotomi, penjahitan
laserasi derajat 2 teknik
jelujur
secara mediolateral dengan benang cutgut
Nilai APGAR :
1’ : 8 5’ : 9 10’ : 9
II. INTERPRETASI DATA
A. Diangnosa kebidanan
Seorang ibu Ny. “R” umur 20 tahun, P1 A0 Ah1 dengan 10
hari post partum normal.
DS : Ibu mengatakan
berumur 20 tahun
Ibu
mengatakan ini persalinan pertama
Ibu
mengatakan belum pernah keguguran
DO :
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Status Emosional
: stabil
Tanda
vital
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan :
56 kg
Tinggi badan :
158 cm
TFU :
pertengahan pusat – sympisis
Kontraksi :
keras dan kuat
ASI :
sudah keluar
Hasil pemeriksaan fisik : normal
B. Masalah
Tidak ada
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV.
TINDAKAN
SEGERA
Mandiri : Tidak ada
Kolaborasi : Tidak ada
Rujukan : Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal :
16-12-2012, Jam: 08.45 WIB, Oleh: Bidan Yuni
1.
Beritahu
ibu hasil pemeriksaan
2.
Beritahu ibu cara mengatasi ASI kurang lancar, payudara keras dan sakit
3.
Beritahu ibu cara menyusui yang benar
4.
Beritahu ibu KIE tentang ASI Eksklusif
5.
Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup dan
mengkonsumsi makanan yang bergizi
6.
Beritahu ibu tentang cara menjaga kebersihan diri (personal hygine).
7.
Beritahu ibu tentang cara melakukan
perawatan luka jahitan perineum.
8.
Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas
9.
Berikan ibu terapi obat dan jadwal kunjungan ulang
VI.
PELAKSANAAN Tanggal :16-12-2012,
Jam : 09.10 WIB, Oleh: Bidan Yuni
1.
Memberitahu ibu hasil
pemeriksaan bahwa keadaan ibu baik.
Hasil pemeriksaan :
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: compos mentis
Status Emosional
: stabil
Tanda
vital
Tekanan darah :
110/70 mmHg
Nadi : 88x/ menit
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu : 36,5 oC
Berat Badan :
56 kg
Tinggi
badan : 158 cm
TFU :
pertengahan pusat – sympisis
Kontraksi :
baik
ASI :
sudah keluar
Hasil pemeriksaan fisik : normal
2. Memberitahu ibu cara mengatasi
ASI kurang lancar, payudara keras dan sakit adalah lakukan pengompresan
payudara menggunakan air hangat selama 5 menit,
dan terus menyusui bayi setiap 2-3 jam sekali.
3. Memberitahu ibu cara menyusui yang benar yaitu
sangga dan posisikan kepala dan tubuh bayi lurus, tubuh bayi menempel pada
perut ibu, sebagian besar areola mammae bagian bawah masuk kedalam mulut bayi
saat menyusui.
4. Memberikan
ibu KIE tentang ASI eksklusif yaitu memberikan ASI saja selama 6 bulan tanpa
makanan tambahan. ASI adalah makanan yang penting bagi bayi karena ASi
mengandung gizi yang cukup yang dibutuhkan bayi untuk pertumbuhan dan
perkembangannya. ASI adalah sumber kekebalan bagi bayi untuk mencegah
bibit-bibit penyakit yang masuk ke dalam tubuh bayi selain itu, ASI juga
mengandung zat anti alergi untuk mencegah alergi pada bayi.
5. Menganjurkan
ibu untuk istirahat yang cukup yaitu minimal 8 jam/hari dan menganjurkan ibu
mengkonsumsi makanan yang bergizi seperti nasi, sayuran hijau, buah-buahan,
kacang-kacangan, telur, tempe, tahu, daging, ikan laut, dll. Dan juga
mengajurkan ibu banyak minum minimal 8 gelas/hari untuk membantu memperbanyak
produksi ASI dan istirahat yang cukup serta makan makanan yang bergizi
berfungsi untuk menambha energi ibu selama menyusui.
6. Memberitahu ibu cara menjaga kebersihan diri,
seperti :
-
Kebersihan mandi 2 x sehari.
-
Saat setelah BAK / BAB mencuci vulva hingga bersih dari depan ke
belakang.
-
Mengganti pembalut bila penuh atau 2 – 3 x sehari.
7. Memberitahu ibu tentang
tentang perawatan perinium pasca penjahitan episiotomi yaitu dengan
mengoles bekas jahitan dengan menggunakan kasa yang diberi betadin setelah
genetalia dibasuh dengan air sabun
8. Memberitahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas yaitu:
-
Kontraksi uterus
yang lemah ditandai dengan kontrkasi uterus yang lembek yang dapat berakibat
pada perdarahan
-
Infeksi pada
payudara ditandai dengan pembengkakan pada payudara, putting susu lecet, panas,
kemerahan disekitar payudara dan keluar darah dari putting susu.
-
Infeksi pada
luka perineum yang ditandai dengan daerah luka kemerahan, bengkak, nyeri dan
keluar cairan atau nanah yang berbau.
9. Memberikan ibu terapi obat yaitu parasetamol 1 tablet
diminum setiap 4-6 jam untuk mengatasi rasa nyeri yang dirasakan ibu, dan
memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang pada 2 minggu kemudian atau jika ada
keluhan.
VII. EVALUASI Tanggal :16-12-2012,
Jam: 09.40 WIB, Oleh : Bidan Yuni
1.
Ibu senang
mendengar keadaan ibu sehat dan normal.
2.
Ibu mengerti
penjelasan bidan dan bersedia untuk tetap menyusui bayinya.
3.
Ibu mengerti
penjelasan bidan mengenai cara menyusui yang benar.
4.
Ibu mengerti dan
memahami penjelasan bidan mengenai ASI Eklusif dan bersedia memberikan bayinya
ASI eksklusif
5.
Ibu bersedia untuk
melakukan pola pemenuhan istirahat dan nutrisi.
6.
Ibu bersedia untuk
mengikuti anjuran untuk perawatan perinium
7.
Ibu
mengerti penjelasan bidan dan berusaha untuk melakukan anjurannya anjuran yang
diberikan.
8.
Ibu
mengerti tanda bahaya masa nifas yang dijelaskan oleh bidan.
9.
Ibu
bersedia untuk minum parasetamol dan bersedia melakukan kunjungan ulang 2
minggu kemudian atau bila ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar