ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI “NY. R” UMUR 2 JAM DENGAN CEPHAL HEMATOMA
DI RS KIA AYUNDA, DEPOK, SLEMAN
No Register :
0190911
Masuk BPM
Tanggal/Jam : 2 Desember 2012, Jam 08.00 WIB
Dirawat di Ruang : Pemeriksaan
I.
PENGKAJIAN DATA Tanggal : 2-12-2012,
Jam 08.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
A. Data Subyektif
1.
Biodata
a.
Identitas Anak
Nama :
Bayi Ny. R
Tanggal Lahir, Jam :
2 Desember 2012, Jam 06.00 WIB
Jenis Kelamin :
Perempuan
Anak ke :
I (Pertama)
b.
Identitas Orang Tua
IBU
AYAH
Nama : Ny. R Tn. A
Umur : 25 Tahun 27
Tahun
Agama : Islam Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pegawai Swasta
Alamat : Jl. Wedomartani gang Mawar No.
5 Depok, Sleman
No Telepon : 085738045860
2.
Alasan kunjungan
Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan bayi perempuan
3.
Keluhan utama
Ibu mengatakan bayi baru lahir 2 jam yang lalu dengan keluhan terdapat pembengkakan dan luka pada
kepala yang disebabkan karena persalinan dengan vakum ekstraksi.
4.
Riwayat Antenatal
a. Kehamilan ke :
I (pertama)
b. Tempat ANC :
RS KIA oleh Bidan
c. Frekuensi ANC :
TM I : ibu mengatakan periksa
di bidan 2 kali / bulan dengan keluhan mual muntah. Ibu mendapatkan Vitamin B6
dan Tablet besi serta imunisasi TT1 dan mendapatkan penyuluhan tentang nutrisi
masa hamil dan istirahat selama hamil.
TM II : ibu mengatakan periksa
di bidan 2 kali / bulan tanpa keluhan, ibu mengatakan merasakan gerakan janin
pertama kali pada umur kehamilan 5 bulan, ibu mengatakan mendapatkan tablet
tambah darah, vitamin serta suntik TT2.
TM III : ibu mengatakan
periksa di bidan 3 kali / bulan tanpa keluhan, tanpa keluhan dan mendapatkan
tablet tambah darah serta vitamin. Ibu mengatakan mendapatkan penyuluhan
tentang tanda-tanda persalinan.
d. Imunisasi TT :
TT1 : 26-2-2012
TT2 : 24-3-2012
e. Kenaikan Berat Badan :
10 kg
f. Riwayat Penyakit Kehamilan :
1)
Perdarahan :
Tidak ada
2)
Pre Eklampsia/Eklampsia : Tidak ada
3)
Lain-lain : Tidak
ada
g. Kebiasaan Waktu Hamil :
1)
Nutrisi :
Selama hamil ibu makan 3x/hari dengan porsi sedang
dan menu bervariasi seperti nasi, sayur, lauk, buah dan lain-lain. Ibu minum +
9 gelas/hari.
2)
Obat-obatan/jamu
:
Ibu mengatakan selama hamil tidak pernah minum jamu
tradisional, ibu juga mengkonsumsi obat-obat yang diberikan bidan setelah
periksa.
3)
Merokok :
Ibu mengatakan tidak pernah merokok
4) Lain-lain
: Tidak ada
5.
Riwayat Persalinan
Lahir
tanggal : 2 Desember 2012 Jam : 06.00 WIB
Tempat
Persalinan : RS KIA Ayunda
Penolong : Dokter Sp.OG
Jenis
Persalinan : Buatan (Vakum
ekstraksi)
Lama
persalinan
Kala I : berlangsung 16 jam, kemajuan persalinan lama, ibu tampak lemah,
ketuban pecah saat pembukaan servik 10 cm disertai perdarahan 50 cc
Kala II : berlangsung 65 menit, ibu mengejan
lemah, bayi lahir dengan persalinan buatan yaitu ekstraksi vakum, bayi lahir
pukul 06.00 WIB tidak ada lilitan tali pusat dan terdapat
cephal hematoma dan luka akibat vakum.
Kala III : Berlangsung 10 menit, kontraksi
uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat, perdarahan
100 cc
Kala IV : Berlangsung 2 jam, perdarahan 60 cc
Total : 19 jam
15 menit, perdarahan 210 cc
Keadaan air
ketuban :
jernih
Komplikasi : tidak ada
Nilai APGAR :
1’ : 8 5’ : 8 10’ : 9
7.
Riwayat Penyakit
Keluarga
a.
Penyakit yang pernah /
sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBC,
HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun
seperti (Jantung).
8.
Pola
Kebutuhan
Dasar Bayi
a.
Nutrisi
: Bayi
diberikan ASI saja
b.
Eliminasi
: BAB / mekonium belum keluar
BAK +
3 kali
c.
Istirahat
: Bayi tidur
+ 1 jam
d.
Kebersihan
Diri : Bayi belum dimandikan sebelum 6 jam.
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan
Umum
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda
vital sign
Nadi : 120x/menit
Pernafasan : 50x/menit
Suhu : 36,8oC
Pengukuran Antopometri
Berat
badan : 3200 gram
Panjang badan : 50
cm
Lila :
11 cm
Lingkar dada : 34 cm
Lingkar kepala
CFO : 33 cm CSOB :
34 cm
CMO : 35 cm CSMB : 34 cm
Pemeriksaan Reflek
Reflek morrow : Bayi langsung kaget saat ada
rangsangan
Reflek rotting : Bayi langsung dapat mencari
puting susu
Reflek sucking : Bayi dapat menghisap lemah
Reflek swallowing : Bayi dapat menelan dengan baik
Reflek tonick neck : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
2. Pemeriksaan
Fisik
Kepala : Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal
hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm L : 1 cm, diameter : 3 cm), tidak ada
moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam.
Wajah :
simetris, bentuk oval, berwarna kemerahan, tidak terdapat benjolan abnormal
Mata :
simetris, tidak ada strabismus / juling, tidak
ada tanda-tanda
infeksi, konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterik, dan penglihatan baik.
Telinga :
simetris, bersih, tidak ada sekret, telinga
berlubang
Hidung : lubang hidung simetris, tidak
ada polip, tidak ada
secret, tidak ada cuping hidung.
Mulut :
simetris, bibir lembab, tidak ada labioskisis, tidak ada
palatoskisis, tidak ada labiopalatoskisis, lidah bersih, tidak ada kelainan
pallatum, reflek hisap lemah.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar parotis, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena
jugularis.
Dada : simetris, tidak ada bunyi wezzing,
tidak ada retraksi dinding dada, denyut
jantung teratur, puting susu menonjol.
Abdomen : simetris, tidak kembung, bising usus normal, tidak
ada massa/benjolan.
Estremitas
Atas : simetris, jumlah jari tangan lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.
Ekstermitas
Bawah : simetris, jumlah jari kaki lengkap, tidak sianosis, gerakan aktif.
Genetalia
: jenis kelamin perempuan, vagina berlubang, uretra berlubang,
labia mayora menutupi labia minora.
Punggung :
tidak lordosis, kifosis, skoliosis
Anus : anus berlubang, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Kulit :
warna kulit merah muda, ada verniks caseosa, tidak ada pembengkakan.
3.
Pemeriksaan Penunjang Tgl :2-12-2012
Jam 08.45 WIB, Oleh : Bidan Rini
- Pemeriksaan Hb
4.
Data Penunjang
Tidak ada
II. INTERPRETASI DATA
A. Diangnosa kebidanan
Seorang Bayi “Ny. R” umur 2 jam dengan cephal hematoma.
DS : Ibu Mengatakan anaknya lahir 2 Desember 2012
Ibu mengatakan 2 jam yang lalu melahirkan anak
perempuan
Ibu mengatakan
bayinya menangis kesakitan saat diraba bagian kepalanya tepatnya pada bagian
bekas luka vakum
DO :
Keadaan
umum
: baik
Kesadaran
: composmentis
Tanda
vital sign
Nadi : 120x/menit
Pernafasan : 50x/menit
Suhu : 36,8oC
Lingkar kepala
CFO : 33 cm CSOB :
34 cm
CMO : 35 cm CSMB : 34 cm
Pemeriksaan Reflek
Reflek morrow : Bayi langsung kaget saat ada
rangsangan
Reflek rotting : Bayi langsung dapat mencari
puting susu
Reflek sucking : Bayi dapat menghisap lemah
Reflek swallowing : Bayi dapat menelan dengan baik
Reflek tonick neck : Bayi dapat menoleh ke kanan dan kiri
Kepala : Mesocepal, UUB Cembung, UUK datar, ada benjolan, ada chepal
hematoma, ada odema berwarna kebiruan, ada luka pada kepala (P : 2cm, L : 1 cm, diameter : 3 cm ), tidak ada
moulage / penyusupan, kulit kepala bersih, rambut hitam.
B. Masalah
a.
Gangguan integritas pada kulit
kepala karena luka bekas vakum ektraksi
DS : Keluarga
mnegatakan banyinya terdapat pembengkakan pada kepala dan luka dalam keadaan
basah.
DO : - Terdapat
pembangkakan berwarna kebiruan
-
Terdapat luka yang masih basah
karena vakum ekstraksi
-
Keadaan luka bersih
b.
Gangguan tekanan intracranial
DS :
Keluarga mengatakan lahir dengan vakum dan terdapat pembengkakan pada kepala.
DO : Terdapat
pembengkakan pada kepala bayi, dengan diameter 3 cm dan berwarna biru
c.
Gangguan tingkat kecemasan orang tua
DS : Orang tua
selalu cemas dan selalu menanyakan kondisi bayinya
DO : Keluarga tampak resah dan sedih, raut
wajah orang tua tampak cemas.
III.
DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
IV.
ANTISIPASI
TINDAKAN SEGERA
Mandiri : Tidak ada
Kolaborasi : Tidak ada
Rujukan : Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal :
2-12-2012, Jam : 09.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
1.
Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2.
Jelaskan pada ibu
tentang kondisi bayi saat ini
3.
Anjurkan ibu untuk
tetap menyusui bayinya, dan ajarkan ibu cara menyusui yang benar
4.
Beritahu ibu cara
pencegahan infeksi
5.
Beritahu ibu tanda
bahaya bayi baru lahir
6.
Beri dukungan
psikologis pada ibu dan keluarga
7.
Observasi keadaan
umum, tanda-tanda vital, dan palpasi kepala pada pemeriksaan mendatang
8.
Beritahu ibu jadwal
kunjungan ulang
VI.
PELAKSANAAN Tanggal
:2-12-2012, Jam : 09.20 WIB, Oleh: Bidan Rini
1.
Melakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital (S=36,80C, R= 50x/menit, Nadi=120x/menit),
pemeriksaan fisik (BB=3200 gram, TB=50 cm, kepala = ada cephal hematoma).
2.
Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang kondisi bayi saat ini. Bahwa keadaan
pada benjolan pada kepala merupakan hal yang fisiologis
dan akan menghilang
2-8 minggu sehingga keluarga tidak perlu cemas.
3.
Menganjurkan ibu untuk tetep
menyusui bayinya yaitu minimal setiap 2 jam atau bayi menangis. Cara menyusui
yang benar yaitu sangga dan posisikan kepala dan
tubuh bayi lurus, tubuh bayi menempel pada perut ibu, sebagian besar areola
mammae bagian bawah masuk kedalam mulut bayi saat menyusui.
4.
Memberitahu ibu
cara pencegahan infeksi
a.
Perawatan luka dan benjolan pada
kepala
Melakukan
perawatan luka dan pembengkakan pada kepala. Perawatan ini dilakukan setiap
hari oleh perawat/bidan yang bertugas, atau oleh
keluarga dengan memperhatikan kebersihan luka
b.
Perawatan tali pusat dengan teknik
steril
Melakukan
perawatan tali pusat secara steril dan mengajarkan pada keluarga mengenai cara
perawatan tali pusat secara steril. Biarkan tali
pusat terbuka, jangan menambahkan apapun pada tali pusat, jika tali pusat
terkena air kencing, keringkan dengan kassa kering steril.
5.
Memberitahu ibu dan
keluarga bila terdapat tanda-tanda bahaya pada bayi dan
laporkan segera pada petugas. Dengan tanda-tanda sebagai berikut :
a.
Suhu tubuh diatas 37,50C atau dibawah 350C
b.
Pernapasan di atas 60 x/menit atau
kurang dari 30 x/menit
c.
Bayi mengalami ikterus atau warna
kulit bayi berwarna kekuningan
d.
Tanda-tanda bahaya lain yang timbul
pada bayi.
6.
Memberikan dukungan
psikologis pada ibu dan keluarga, seperti : memberi dukungan bahwa ini
merupakan hal yang normal terjadi, ibu dan keluarga tidak perlu cemas.
7.
Mengobservasi
keadaan umum, tanda-tanda vital dan palpasi pada kepala, meliputi :
a.
Periksa suhu tubuh
b.
Hitung denyut nadi, cepat atau
lambat
c.
Hitung dan berikan pernafasan dalam
atau dangkal
d.
Periksa lingkar kepala bayi dan palpasi kepala
8.
Memberitahu ibu
kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012 atau jika ada keluhan
VII.EVALUASI Tanggal :2-12-2012,
Jam: 10.00 WIB, Oleh : Bidan Rini
1.
Ibu sudah
mengetahui hasil pemeriksaan bayinya
2.
Ibu sudah
mengetahui kondisi bayinya saat ini dan ibu senang bahwa keadaan bayinya dalam
keadaan normal
3.
Ibu bersedia untuk
tetap memberikan ASI pada bayinya, dan ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
cara menyusui yang benar
4.
Ibu mengerti cara
pencegahan infeksi, ditandai dengan ibu dapat membersihkan benjolan pada kepala
bayi
5.
Ibu mengerti tentang
tanda bahaya bayi baru lahir dan ibu bersedia melaporkan ke petugas kesehatan
jika menemukan gejala tanda bahaya.
6.
Bidan telah
meberikan dukungan psikologis, ibu tampak lebih tenang.
7.
Observasi keadaan
umum, tanda-tanda vital dan palpasi kepala siap dilakukan
8.
Ibu bersedia
melakukan kunjungan ulang 2 minggu kemudian pada tanggal 16-12-2012, atau jika
ada keluhan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar