contoh askeb patologi

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Ny “A” UMUR 24 TAHUN G1 P0 A0 Ah0

UK 32 MINGGU DENGAN SUPERIMPOSED PRE EKLAMPSIA

DI BPM AYUNDA, Amd. Keb DEPOK, SLEMAN, YOGYAKARTA

No Register                            : 052765

Masuk Rs Tanggal/Jam        : 11-03-2013/ Jam 08.00 WIB

Di  Riwat di Ruang              : Pemeriksaan

I.     PENGKAJIAN

IDENTITAS

IBU                                                                       SUAMI

Nama                 : “A”                                                    “ L”

Umur                 : 24 tahun                                            28 tahun

Agama               : Islam                                                 Islam

Suku /Bangsa     : Jawa/Indonesia                                 Jawa/Indonesia

Pendidikan        : SMA                                                 STM

Pekerjaan           : IRT                                                    Pegawai swasta

Alamat               : jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Depok, Sleman

No Telpon          : 085266530138                                  085738045860

A.  DATA SUBYEKTIF

1.    Alasan kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya (pemeriksaan rutin)

2.    Keluhan utama

-       Ibu mengatakan sering pusing

-       Ibu mengatakan nyeri kepala dan pandangan kabur

           

3.    Riwayat menstruasi

Menarche                  : 13 tahun                    Siklus              : 28 hari

Lama                         : 5 hari                         Teratur             : Teratur

Sifat darah                : cair                            Keluhan           : Tidak ada

4.    Riwayat Perkawinan

Status pernikahan     : sah                 Menikah ke                         : 1

Lama                         : 1 tahun          Usia menikah pertama kali : 23 tahun

5.    Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 Ah0

No	Hamil ke	Persalinan					Anak				Nifas
		Tahun	Tempat	Umur kehamilan	Jenis	penolong	JK	BB	B	Keadaan
1	Hamil ini

6.    Riwayat kontrasepsi yang digunakaN

No	Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
		Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1	Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun	-	-	-	-	-	-	-	-

7.    Riwayat Kehamilan sekarang

a.    HPM        : 20-08-2012

HPL         : 27-05-2013

ANC pertama kali umur kehamilan :   4 minggu

b.    Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi          : 3 x,               Tempat :  BPS             Oleh : Bidan

Keluhan            : Mual muntah

 Terapi              : Asam folat , kalsium

Trimester II

            Frekuensi          : 2  x,              Tempat : BPS              Oleh : Bidan

            Keluhan            : tidak ada keluhan

            Terapi               : Fe , kalsium , vit C

                   Trimester III

            Frekuensi          : 3  x,              Tempat : BPS              Oleh : Bidan

            Keluhan            : pusing, nyeri kepala

            Terapi               : Fe , kalsium , vit C, paractamol

c.    Imunisasi TT

TT ₁ : Pada umur kehamilan 4⁺² Minggu

TT ₂  : Pada umur kehamilan 8⁺⁴ Minggu

d.   Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan gerakan janin  > 20X selam 24 jam

8.    Riwayat kesehatan

a.    Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun, menahun)

     Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), ibu mengatakan memiliki  penyakit menurun seperti Hipertensi, ibu mengatakan tidak pernah/sedang menderita Penyakit menahun seperti ( Jantung).

b.    Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)

     Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), ibu mengatakan dari keluarga memiliki Penyakit menurun Hipertensi, ibu mengatakan dari keluarga tidak memiliki penyakit menahun seperti (Jantung).

c.    Riwayat keturunan kembar

     Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.

d.   Riwayat Operasi

     Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.

e.    Riwayat alergi obat.                                                                                                                                                                              Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.

9.    Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

a.    Pola Nutrisi

Makan sebelum hamil                                   Makan selama hamil

Frekuensi            : +  3x /hari                        Frekuensi     : +  3x /hari

Porsi                   : 1 piring penuh                  Porsi             : 1 piring

Jenis             : nasi, sayur, lauk               Jenis               :nasi,sayur,

lauk

Keluhan              : tidak ada                          Keluhan        : tidak ada

Pantangan          : tidak ada                          Pantangan     : tidak ada

                                                       

b.    Minum sebelum hamil                                 Minum selama hamil

      Frekuensi      : +   5x/hari                        Frekuensi     :+   8x/hari

      Porsi             : 1 gelas                              Porsi             : 1 gelas

      Jenis             : Air putih, teh                   Jenis             :Airputih, susu

      Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

      Pantangan    : tidak ada.                         Pantangan    : tidak ada

c.    Pola eliminasi

BAB sebelum hamil                                     BAB selama hamil  

Frekuensi            :  1-2x/hari                         Frekuensi     : 1x/hari                       Konsistensi      :  lembek      Konsistensi   : lembek

Warna           : kecoklatan                       Warna          : kecoklatan

Keluhan        : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

BAK sebelum hamil                               BAK selama hamil

Frekuensi            : + 5x/hari                          Frekuensi     : + 8

Konsistensi         : cair                                   Konsistensi  : cair

Warna                 : kuning jernih                    Warna          : kuning jernih

Keluhan              : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

d.   Pola istirahat

Tidur siang sebelum hamil                            Tidur siang selama hamil    

Lama                  : tidak ada                          Lama            : 1-2jam/hari

Keluhan              : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

Tidur malam sebelum hamil                          Tidur malam selama hamil

Lama                  : + 7 jam/hari                      Lama            : +5-6jam/hari

Keluhan              : tidak ada                          Keluhan       : tidak ada

e.    Personal hygien

Mandi           : 2x/hari                              Ganti pakaian : 2x/hari

Gosok gigi          : 2x/hari                              Keramas          : 3x/hari

f.     Pola seksualitas

Frekuensi            : 2x/minggu                        Keluhan       : tidak ada

g.    Pola aktivitas

Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak.

10.     Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

     Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol).

11.     Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)

-       Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini.

-       Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.

-       Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Esklusif pada bayinya.

-       Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.

-       Ibu mengatakan taat dalam beribadah.

-       Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya.

-       Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami dan ibu mertua.

12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui menganai laktasi.

-       Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.

13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

-       Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan)

-       Ibu menagatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.

B.  DATA OBYEKTIF

1.    Pemeriksaan umum

Keadaan umum                     : Baik

Kesadaran                             : Composmetis

Status emosional                   : Stabil

Tanda vital sign

Tekanan darah          : 140/90 mmHg           Nadi                : 84x/menit

Pernafasan                : 24x/menit                  Suhu                : 36,3^oC

Berat badan              : 58 kg                         Tinggi badan   : 156 cm

2.    Pemeriksaan fisik

Kepala                    : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan

   Rambut                  : panjang, lurus, hitam , tidak ada massa

Muka                      : oval, tidak ada strei gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedem

Mata                       : simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjung tiva merah muda, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik.

Telinga                   : simetris, bersih

Hidung                   : simetris, tidak ada polip, tidak secret.                        

Mulut                       : tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih.

Leher                      : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.

Dada                      : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada.

Payudara                : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, dan colostrums belum keluar.

Abdomen               : tidak ada bekas luka operasi, bengkak pada perut, tidak ada masa.

Palpasi Loepold

       Leopold I             : TFU   petengahan pusat- px

          Bagian fundus teraba lunak, tidak meleting      (bokong)               

       Leopold II             : bagaian kanan ibu teraba keras, memanjang              (punggung)

                                      Bagian kiri ibu teraba kecil-kecil janin (ekstremitas)

Leopold III            : bagian terendah janin teraba bulat keras dan  melenting (kepala)

Leopold IV          : bagian terendah janin belum masuk panggul (konvergen)

Palpasi supra pubic   : tidak dilakukan

Osborn test               : tidak dilakukan

  TFU menurut Mc. Donal : 29 cm                      

TBJ                           : (29-12) x 155 = 2635 gr

His                            : belum dilakukan pemeriksaan

              Auskultasi Djj           : 145 x/menit

Estremitas Atas         : ada oedem, jari kuku tidak pucat, gerakan aktif

Ekstermitas Bawah   : Tidak ada oedem, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif

Genetalia                   : Tidak ada pembesaran kelenjar batolini, vulva bersih.

Anus                         : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi

                                                         

3.    Pemeriksaan penunjang        Tanggal, 11-03-2013/ Jam 08.10 WIB

Pemeriksaan H_{b :} 12 gr/dL

Pemeriksaan Protein Urine : +1 dipstic

4.    Data Penunjang

Tidak ada

II.  INTERPRETASI DATA

A.  Diangnosa kebidanan

Seorang Ny ”A” G₁  P₀  A₀ Ah₀ umur 24 tahun, umur kehamilan 32 minggu janin tunggal hidup intra uterin, preskep, puka, dengan superimposed pre eklampsi

Data dasar

Data subyektif : 

-       Ibu mengatakan umur 24 tahun

-       Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran

-       Ibu mengatakan ini HPHT  20-08-2012

-       Ibu mengatakan sering pusing, nyeri kepala dan pandangan kabur

Data Obyektif :

KU      : baik,                        Kesadaran : Composmetis

TTV    : TD: 140/90                   R         : 23x/menit

N         : 84/menit                       S          : 36,3^oC

Djj       : 145/menit                     TB       : 156 cm

BB      : 58 kg                            TFU     : 29cm(pertengahan pusat-px)

TBJ     : 2635gr

Px Fisik :   

Abdomen          : tidak ada bekas luka operasi, bengkak pada perut, tidak ada masa.

Estremitas Atas: ada oedem, jari kuku tidak pucat, gerakan aktif

Leopold          : LI  =  Bokong              LIII = Kepala

                                 LII = Puka                   LIV = Konvergen

Px Penunjang : Hb = 12 gr/dL               Protein urien = +1 dipstic

B.     Masalah

Ibu merasa cemas

DS : ibu mengatakan takut dan cemas terhadap kehamilannya.

DO : ibu tampak gelisah.

III.   IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

 Pre eklamsi Ringan

IV.   ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

-  Istirahat

-  Berikan ibu dukungan

B.     Kolaborasi

-  Advis dokter

-  Observasi keadaan ibu dan janin

C.     Rujukan

Tidak ada

V. PERENCANAAN                                  Tanggal 11-03-2013/ Jam 08.15 WIB

1.        Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2.        Beritahu ibu  tentang kondisi kehamilannya.

3.        Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan.

4.        Anjurkan ibu untuk istirahat.

5.        Beritahu gizi ibu hamil dengan hipertensi.

6.        Beri support ibu.

7.        Anjurkan ibu untuk melahirkan di RS.

8.        Beritahu ibu tentang persiapan persalinan.

9.        Berikan ibu terapi obat.

10.    Beritahu ibu untuk kunjungan ulang.

                       

                                               

VI. PELAKSANAAN                      Tanggal 11-03-2013/ Jam 08.20 WIB

1.        Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan yaitu:

KU         : baik,                        Kesadaran : Composmetis

TTV        : TD: 140/90                   R         : 23x/menit

N            : 84/menit                       S          : 36,3^oC

Djj          : 145/menit                     TB       : 156 cm

BB          : 58 kg                            TFU     : 29cm(pertengahan pusat-px)

TBJ         : 2635gr

Leopold         : LI  =  Bokong                   LIII = Kepala

LII = Puka                        LIV = Konvergen

Px Penunjang : Hb = 12 gr/dL                  Protein urien = +1 dipstic

2.        Memberitahu ibu  tentang kondisi kehamilannya yaitu mengalami hipertensi,oedem diperut dan oedem di tangan.

3.        Memberitahu ibu tanda bahaya kehamilan yaitu perdarahan jalan lahir, penglihatan kabur, sakit kepala yang menetap, bengkak diwajah dan tangan, nyeri perut yang hebat, gerakan janin tidak terasa. Maka segeralah datang ke tenaga kesehatan terdekat.

4.        Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup yaitu tidur siang minimal 2 jam/hari dan tidur malam minimal 8jam/hari. Dan menganjurkan pada ibu untuk istirahat dengan berbaring secara miring ke kiri karena dengan istirahat tekanan darah dapat berkurang dan bengkak berkurang.

5.        Memberitahu gizi ibu hamil untuk mengkonsumsi makanan yang rendah garam dan rendah lemak, mengkonsumsi makanan cukup protein ( ikan, telur, daging, kacang-kacangan dan tempe ), karbohidrat ( nasi, ubi, jagung, singkong, gandum ), kalsium ( susu dan yogurt ), cukup mineral dan minum air putihs minimal 8 gelas/hari.

6.        Memberikan  dukungan pada ibu, agar ibu tidak merasa cemas menghadapi kehamilannya.

7.        Menganjurkan pada ibu  untuk melahirkan di RS jika proses persalinannya nanti tidak berlangsung normal dan dapat segera di tangani.

8.        Memberitahu ibu tentang persiapan persalinan yaitu tempat persalinan, penolong, donor darah, transportasi, pelengkapan ibu dan bayi, biaya, pendamping.

9.        Memberikan ibu terapi obat yaitu Fe 1x1 diminum pada malam hari dengan menggunakan air jeruk.

10.    Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang 1 minggu lagi atau jika ada keluhan lagi.

VII. EVALUASI                             Tanggal 11-03-2013/ Jam 08.35 WIB

1.        Ibu dan keluarga sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2.         Ibu sudah mengetahui tentang kondisi kehamilannya.

3.         Ibu sudah paham dan mengetahui tanda bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu dapat mengulang penjelasan bidan

4.         Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup dan ibu bersedia untuk tidur miring kekiri.

5.         Ibu sudah mengetahui gizi ibu hamil dan ibu bersedia untuk mengkonsumsi makanan  yang rendah garam.

6.         Ibu sudah merasa optimis dengan kehamilannya.

7.         Ibu bersedia untuk melahirkan di RS.

8.         Ibu bersedia untuk mempersiapkan persalinan.

9.         Ibu bersedia untuk minum obat sesuai aturan dan dosis yang diberikan.

10.     Ibu bersedia untuk melakukan kunjungan ulang.