ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
Ny “A” G1 P0 A0 UMUR 25 TAHUN, UK 16 MINGGU
DI BPS WAHYU KHASANAH WINONG, PURWOREJO
No Register : 052765
Masuk Rs Tanggal/Jam : 28-12-2011/ Jam 08.10 WIB
Di Riwat di Ruang : Pemeriksaan
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : “A” “ L”
Umur : 25 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA STM
Pekerjaan : IRT Pegawai swasta
Alamat : jln.Cemara indah RT 12/RW 06 Purworwjo
No Telpon : - -
B. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilanya (pemeriksaan rutin)
2. Keluhan utama
- Ibu mengatakan pinggang terasa nyeri
- Ibu mengatakan sering buang air kecil (BAK)
3. Riwayat menstruasi
Menarche : 13 tahu Siklus : 28 hari
Lama : 5-7 hari Teratur : Teratur
Sifat darah : cair Keluhan : Tidak ada
4. Riwayat Perkawinan
Status pernikahan : syah Menikah ke : 1
Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 23 tahun
5. Riwayat obstetrik : G1 P0 A0 AH0
no | Hamil ke | Persalinan | Anak | Nifas | |||||||
Tahun | Tempat | Umur kehamilan | Jenis | penolong | JK | BB | B | Keadaan | |||
1 | Hamil ini | ||||||||||
6. Riwayat kontrasepsi yang digunaka
no | Jenis kontrasepsi | Pasang | Lepas | ||||||
Tgl | Oleh | Tempat | Keluhan | Tgl | Oleh | Tempat | Alasan | ||
1 | Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi apapun | - | - | - | - | - | - | - | - |
7. Riwayat Kehamilan sekarang
a. HPM : 16 minggu yang lalu tanggal 28-08-2011
HPL : 09-05-2012
b. ANC pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu
c. Kunjungan ANC
Trimester I
Frekuensi : 3 x, Tempat : BPS Oleh : Bidan
Keluhan : Mual muntah
Terapi : Asam folat , kalsium
Trimester II
Frekuensi : 1 x, Tempat : BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak ada keluhan
Terapi : Fe , kalsium , vit C
d. Imunisasi TT
TT 1 : Pada umur kehamilan 4+2 Minggu
TT 2 : Pada umur kehamilan 8+4 Minggu
e. Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)
Ibu mengatakan gerakan janin > 20X selam 24 jam
8. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun, menahun)
Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti (DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung).
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun ( DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
c. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai riwayat keturunan kembar.
d. Riwayat Operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.
e. Riwayat alergi obat. Ibu mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a. Pola Nutrisi
Makan sebelum hamil Makan selama hamil
Frekuensi : + 3x /hari Frekuensi : + 3x /hari
Porsi : 1 piring penuh Porsi : 1 piring
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : nasi, sayur, lauk
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
b. Minum sebelum hamil Minum selama hamil
Frekuensi : + 5x/hari Frekuensi :+ 8x/hari
Porsi : 1 gelas Porsi : 1 gelas
Jenis : Air putih, teh Jenis : Air putih, susu
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Pantangan : tidak ada. Pantangan : tidak ada
c. Pola eliminasi
BAB sebelum hamil BAB selama hamil
Frekuensi : 1-2x/hari Frekuensi : 1x/hari Konsistensi : lembek Konsistensi : lembek
Warna : kecoklatan Warna : kecoklatan
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
BAK sebelum hamil BAK selama hamil
Frekuensi : + 5x/hari Frekuensi : + 8
Konsistensi : cair Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
d. Pola istirahat
Tidur siang sebelum hamil Tidur siang selama hamil
Lama : tidak ada Lama : 1-2jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Tidur malam sebelum hamil Tidur malam selama hamil
Lama : + 7 jam/hari Lama : +5-6jam/hari
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
e. Personal hygien
Mandi : 2x/hari Ganti pakaian : 2x/hari
Gosok gigi : 2x/hari Keramas : 3x/hari
f. Pola seksualitas
Frekuensi : 2x/minggu Keluhan : tidak ada
g. Pola aktivitas
Ibu mengatakan aktivitas ibu sehari-sehari hari mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti: mencuci, menyapu dan memasak.
10. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti ( merokok, minum jamu, minuman beralkohol).
11. Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/suami/keluarga, perencanaan persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social, dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
- Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga sangat senang atas kehamilan ini.
- Ibu mengatakan sudah mempersiapkan persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah, kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.
- Ibu mengatakan ingin memberikan ASI secara Esklusif pada bayinya.
- Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.
- Ibu mengatakan taat dalam beribadah.
- Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan social dikampungnya.
- Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami dan ibu mertua.
12.Pengetahuan ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
- Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda bahaya kehamilan.
- Ibu mengatakan sudah mengetahui tanda-tanda persalinan.
- Ibu mengatakan sudah mengetahui menganai laktasi.
- Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.
13.Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
- Ibu mengatakan daerah sekitar rumah bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan)
- Ibu menagatakan tidak mempunyai hewan peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.
C. DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
Status emosional : Stabil
Tanda vital sign
Tekanan darah : 110/80 Nadi : 84x/menit
Pernafasan : 21x/menit Suhu :36,3oC
Berat badan : 54 kg Tinggi badan : 156 cm
2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Mesocepal, tidak ada nyeri tekan
Rambut : panjang, lurus, hitam , tidak ada massa
Muka : oval, tidak ada strei gravidarum, tidak ada bekas luka, tidak oedem
Mata : simetris, tidak ada tanda –tanda infeksi, konjung tiva merah muda, sclera tidak ikterik dan penglihatan baik.
Telinga : simetris, bersih
Hidung : simetris, tidak ada polip, tidak secret.
Mulut : tidak ada karies pada gigi, tidak ada gusi berdarah, lidah bersih.
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar parotis, tyroid, limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar vena jugu laris.
Dada : tidak ada bunyi wezzing, tidak ada bunyi retraksi dinding dada.
Payudara : simetris, putting susu menonjol, hiperpigmentasi pada areola mamae, dan Colostrums belum keluar.
Abdomen : tidak ada bekas luka operasi.
Palpasi Loepold
Leopold I : belum dilakukan
Leopold II : belum dilakukan
Leopold III : belum dilakukan
Leopold IV : belum dilakukan
Palpasi supra pubic : tidak dilakukan
Osborn test : tidak dilakukan
TFU menurut Mc. Donal : tidak dilakukan, TBJ : tidak dilakukan
His : belum dilakukan pemeriksaan
Auskultasi Djj : 145 / Menit
Estremitas Atas : Tidak ada oedem, jari kuku tidak pucat
Ekstermitas Bawah : Tidak ada oedem, tidak ada varises, reflek patella kaki kanan dan kiri positif
Genetalia : Tidak ada pembesaran kelenjar batolini, tidak ada varises.
Anus : Tidak ada hemoroid, dan tidak ada tanda-tanda infeksi
Tanggal,28-12-2011,jam 08.10 WIB
3. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hb
4. Data Penunjang
Hb : 12%gram
II. INTERPRETASI DATA
A. Diangnosa kebidanan
Seorang ibu Ny ”A” G1 P 0 A 0 umur 25 tahun, umur kehamilan 16 minggu dengan kehamilan normal
Data dasar
Data subyektif :
- Ibu mengatakan umur 25 tahun
- Ibu mengatakan ini merupakan kehamilan pertama dan belum pernah keguguran
- Ibu mengatakan ini HPHT 28-08-2011
Data Obyektif :
KU : baik, Kesadaran : Composmetis
TTV : TD: 110/80 R : 23/menit
N :84/menit S : 36,3oC
Djj : 145/menit
Palpasi Leopold : belum dilakukan
B. Masalah
Tidak ada
C. Kebutuhan
- KIE ketidaknyamanan ibu hamil TM II
III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL
Tidak ada
IV. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
Tanggal 28-12-2011, jam 08.12 WIB
V. PERENCANAAN
1. Beri tahu pada ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.
2. Berikan KIE tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II
3. Beritahu pada ibu tanda bahaya kehamilan
4. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan seimbang ibu hamil
5. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
6. Beritahu pada ibu kunjungan ulang
Tanggal 28-12-2011, jam 08.15 WIB
VI. PELAKSANAAN
1. Memberitahu pada ibu dan keluarga hasil pemerikasaan yang telah dilakukan bahwa keadaan ibu dan janin dalam keadaan sehat.
2. Memberikan KIE tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II yaitu
Cepet lelah
Mual muntah
3. Memberitahu pada ibu tanda bahaya kehamilan yaitu:
- Pendarahan yang hebat pada hamil muda
- Bengkak pada kaki dan tangan, diwajah atau disekitar kepala. Kadang-kadang disertai kejang
- Ibu muntah terus menerus lebih dari 10 x dan ibu tidak mau makan
4. Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil yaitu seperti banyak mengandung karbohidrat, protein, mineral, vitamin, zat besi. Karena makan-makanan ini bukan hanya untuk ibu saja tetapi untuk janin
5. Menganjurkan ibu untuk istirahan yang cukup dan tidak terlalu kecapean
6. Memberitahu pada ibu kunjungan ulang yaitu 2 minggu setelah kunjungan sekarang atau jika terdapat keluhan segera datang kepetugas kesehatan terdekat
Tanggal,28- 12-2011,jam 08.20WIB
VII. EVALUASI
1. Ibu mengerti hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.
2. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang ketidak nyamanan ibu hamil TM II, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.
3. Ibu mengerti dan paham penjelasan yang telah disampaikan bidan tentang bahaya kehamilan, ditandai dengan ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah diberikan.
4. Ibu bersedia untuk mengonsumsi makanan yang cukup
5. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup
6. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang
Tidak ada komentar:
Posting Komentar